教科书般肾炎治疗病例,但正确的开始却没能
原创李青大夫李青科普
医院李青
这是今天的网络
患者女，50岁，年因尿蛋白（+++）医院检查，最终诊断为IGA肾病（系膜增生型）、CKD2期，用雷公藤多苷片、益肾丸、肾炎胶囊以及氯沙坦（之后换成了依那普利）。随后进行定期复诊，复诊期间也加用了降尿酸药、抗贫血药，调节钙磷代谢的药物。现将每次复诊结果变化总结如下：
血压一直都保持/60mmhg左右、血糖血脂正常、尿红细胞刚开始是17.4，之后一直都是弱阳性。血尿酸逐渐上升，最高是，目前是。eGFR变化：年首诊是79，依次变成了69、63、66、53、目前的56。24小时尿蛋白变化：年首诊是2.58g/24h，依次变成了1.29g/24h、1.02g/24h、0.65g/24h、2.15g/24h、0.5g/24h、目前的1.54g/24h。该患者既往存在妇科疾病，骨关节慢性疼痛，慢性失眠，其余均正常。
患者女儿
请问李青大夫
1.该患者eGF变化正常吗？是否下降的太快？又该怎么办呢？
2.尿蛋白达标吗？又该怎么办呢？（患者饮食做到了低盐低脂，荤菜只吃瘦猪肉和家禽、水果蔬菜摄入偏少、米饭摄入多、平时喜欢吃何首乌粉、桂圆、红枣、枸杞）。
3.这位患者能吃何首乌粉、核桃、黑芝麻、红豆、绿豆、黄豆、毛豆、花生吗？IGA肾病患者还存在哪些常见的饮食误区？
4.该患者存在情绪激动、失眠、有时候会过度劳累，这些情况对该病影响大吗？
5.既病防变！请李青大夫评估这位患者今后的病情发展趋势？
6.自从听了您在云鹊医平台的讲课，我对您是相当的信任！虽然相距千里，但是我仍想带这位患者到您那边看病，能否请李青大夫帮忙留号啊？
以上是患者女儿的描述，专业程度已经接近一个实习医生。
我今天就这个病例，科普一下慢性肾炎。
一
慢性肾脏病
肾脏病大体上分成原发性肾脏病和继发性肾脏病。
原发性肾脏病是肾脏自身的疾病，而继发性肾脏病是先发生其他疾病，其他疾病又损害肾脏，比如糖尿病肾病、高血压性肾脏病、痛风性肾病、狼疮性肾炎、肥胖相关性肾病、病毒相关性肾病等。
目前，继发性肾脏病远远多于原发性肾脏病。
无论是什么原因的肾脏病，只要出现肾损害证据，而且时间超过3个月，就可以冠以“慢性”，比如是，蛋白尿超过3个月，就考虑是慢性肾炎。
除了蛋白尿、血尿、高血压之外，血肌酐也是肾脏病的一个重要指标。
血肌酐是人体的代谢废物，每天产生的量相对恒定，排泄途径也单一，通过肾脏排泄，影响血肌酐水平的只有肾功能。肾功能好不好一般用血肌酐值去判断，血肌酐升高，意味着肾功能下降，血肌酐越高，肾功能越差。
但是，血肌酐还受年龄、体重的影响，所以，肾内科根据血肌酐值，再结合性别、年龄、体重等，去计算肾脏的功能，称估算肾小球滤过率（eGFR），GFR的正常值是90ml/min。
根据eGFR水平，将慢性肾脏病分成5期：
1期：GFR90ml/min（肾功能正常）
2期：GFR60～89ml/min
3期：GFR30～59ml/min
4期：GFR15～29ml/min
5期：GFR15ml/min（或已经透析者），也叫尿毒症期。
这位患者咨询中说的eGFR数值，就是这个意思。她初次就诊时是2期，现在已经下降到3期了。
二
IgA肾病
在原发性肾脏病中，最主要的就是原发性肾小球肾炎，也就是常说的肾小球肾炎，简称肾炎。肾小球肾炎的典型症状是蛋白尿、血尿、高血压，称肾炎综合征。
肾小球肾炎分成许多类型，其中最常见的有两种，IgA肾病和膜性肾病，IgA是国人最常见的一种慢性肾小球肾炎。
为什么叫IgA肾病呢？
IgA是一种免疫球蛋白（也叫抗体），主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等，类似于“边防军”，司职表面免疫，相当于人体防御的第一道防线。反复的呼吸道、消化道、尿道等感染，人体就会产生大量和细菌等“入侵者”同归于尽的IgA复合物。
感染复合物随血液循环流到肾脏，因复合物的分子量较大，无法通过肾小球的滤过膜而沉积在那里，人体的免疫系统在清除这些复合物的同时误伤了肾小球。
所以叫IgA肾病。
IgA肾病最常见的原因是反复的呼吸道、肠道、尿道炎症，比如慢性扁桃体炎等，所以，儿童反复发作的慢性扁桃体炎千万不要不当回事。
IgA肾病典型的病史为感染后1～3天出现肉眼血尿，持续数小时至数天后，转为镜下血尿，可出现腹痛，腰痛，肌肉痛或低热等，有时被误认为是尿路感染。此外，大多数病人还伴有不同程度的蛋白尿、水肿和高血压，严重者可出现急性肾衰竭。
三
IgA肾病的诊断需要肾穿
一般来说，如果有人出现了蛋白尿或者血尿等，排除了糖尿病等其他原因，医生就可以初步诊断是肾小球肾炎，但这只是临床诊断，不能明确是哪一种肾小球肾炎。
这种情况一般先做尿蛋白定量检查，如果尿蛋白定量1g/d（有时候根据病情0.5g/d）以上，就应该做肾穿进行病理学检查。
经常有患者问：我体检发现尿蛋白2+，怎么治疗？严重吗？会肾衰吗？不做肾穿，有时候还真不好明确回答。
千万不要认为肾穿可有可无，也不要一味拒绝。病理检查首先能够明确是不是肾脏病，是原发性肾脏病还是继发性肾脏病；其次还可以对肾脏病进行分型，是IgA肾病，还是膜性肾病，还是微小病变型肾病等类型。不同原因和不同类型的肾脏病，治疗方法是不一样的，结局也是不同的。
这位患者首诊时尿蛋白定量2.58g/d，做了肾穿，确诊为IgA肾病，开头是完全正确的。
四
IgA肾病怎么治疗？
上面已经讲过，IgA肾病的肾脏损伤原因是自身免疫造成的，所以，往往需要激素或者联合免疫抑制剂来抑制自身免疫反应。
让我们看看诊疗指南是怎么推荐的：
1、尿蛋白定量≥1g/d、肾功能正常（CKD1~2期）的IgA肾病患者，推荐使用短疗程大剂量口服糖皮质激素治疗（每天口服0.8～1.0mg/kg强的松，共2个月，随后逐渐减量至少维持6个月），同时联合使用沙坦类或者普利类降压药治疗。
2、尿蛋白定量≥1g/d、肾功能下降（CKD3期以上）的IgA肾病患者，推荐使用大剂量口服糖皮质激素治疗联合免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢素、他克莫司等）治疗，同时联合使用沙坦类或者普利类降压药治疗。
3、尿蛋白定量1g/d的，应该使用沙坦类或者普利类降压药治疗。
请注意，膜性肾病激素使用的起点是尿蛋白定量≥3.5g/d，那为什么IgA肾病这么早要使用激素呢？
因为相对于其他类型的肾小球肾炎，IgA肾病更容易发展到肾衰竭。据统计，大约20%～40%的IgA患者进展至终末期肾病（尿毒症），所以更要积极的治疗。
这位患者做了肾穿，确诊为IgA肾病，初诊时尿蛋白定量2.58g/d，根据诊疗指南，应该使用激素。但是，她没有用。为什么没用，估计是受了“他们说”（传闻）的影响。
有人抨击现代医学，张口必谈激素，久而久之，便将激素“妖魔化”，认为激素如何如何不好。
激素的确不好，副作用特别多，病人全身反应不说，医生用这个药也非常麻烦：用药前千遍万遍的解释，用药后千遍万遍的嘱咐，总怕出现感染或者这样那样的问题。所以，有些医生索性就不使用激素，怕自找麻烦。
可是，这种情况，不用激素用什么药？肾脏病一直在活动，肾小球不断遭到破坏，肾功能持续下降，不用激素，怎么遏制肾病的进展？
在药物的副作用和疾病的结局之间，应该权衡利弊，是激素的副作用大，还是肾衰的危害大？
何况，激素并非长期使用，而激素的大部分副作用都可以用其他药物纠正，纠正不了的随着激素停药也基本上会消失。
如果说，这位患者开始没有使用激素是第一个错误的话，她的第二个错误就是使用不该使用的药物。
她用的氯沙坦、依那普利属于沙坦类或者普利类降压药，这都没有问题，雷公藤属于中药免疫抑制剂，也说的过去。但是“益肾丸、肾炎胶囊”之类的，指南没有推荐，使用没有依据。而自行服用何首乌粉就更是更大错误了，关于何首乌的问题，可以自行查询，我这里就不再科普。
诊疗指南是什么？诊疗指南如同治疗疾病的“法律”，指南的制定来自于强证据和大数据，指南不是万能的，但肯定是最优选的。而且指南一旦获得通过，医生就应该像遵守法律一样自觉遵守，遵从指南开展医疗活动是一个医生的基本素质。
如果不遵从指南，医生完全按照自己的经验治病，你试试你的方法，我试试我的配方，最后倒霉的将是谁？
一般来说，一个正常人，年龄超过45岁之后，肾功能都会自然下降，平均每年下降1ml/min。也就是说，即使一个人一生都没有任何疾病，到了老年，肾功能也不是完全正常的，这是生命规律。
如果肾功能下降速度超过每年1ml/min，证明有疾病的存在，而治疗疾病，就是为了遏制下降的速率。治疗后肾功能下降越接近正常速率，说明治疗越有效。
那我们看看这位患者，年首诊时肾小球滤过率是79ml/min，现在是56ml/min，不到4年时间下降了23ml/min，平均每年下降6ml/min左右，应该说下降的比较快，治疗效果不是特别满意。
不满意的原因，有疾病的问题，也有治疗的问题。
一般来说，IgA肾病及其他慢性肾病的治疗，如果能把血压控制在/80mmHg以下、尿蛋白定量0.3g/d以下，就能大大遏制肾病的恶化。
她现在的血压是/60mmHg，有点低，沙坦类或者普利类降压药的用量应该调整了。但她的尿蛋白定量是1.54g/d，比较高，说明疾病还在活动，肾功能还在较快的下降。
即使到了现在，我也仍然建议她使用激素治疗，而且需要联合使用免疫抑制剂。
五
慢性肾衰竭
肾脏是个泌尿器官，但它有内分泌功能，这也许好多人都不知道。
肾脏有以下内分泌功能：
1、分泌肾素：
肾脏缺血或者肾脏受损后，会分泌一种物质叫肾素，肾素是一种酶，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起高血压。所以说，大多数肾病都伴有高血压。
高血压是肾损伤的结果，但如果血压长期居高不下，又会反过来加重肾损害。所以，控制血压是各种肾脏病的核心治疗，首选沙坦类或者普利类降压药，这两类药除了降压之外，还有降尿蛋白和肾脏保护作用。所以，指南重点推荐这两类药物。
2、分泌促红细胞生成素
肾脏还分泌促红细胞生成素，促进红细胞的生成。肾功能下降（一般GFR低于60ml/min）后，促红素分泌减少，就会出现肾性贫血。皮下注射人工合成的促红素，以及口服铁剂，可以治疗肾性贫血。这位患者病历中提到的抗贫血药就是这些药。
现在有更好的治疗肾性贫血的药物，叫罗沙司他，还跟年的诺贝尔医学奖有关。
有运动员靠注射人工促红素增加造血来提高成绩，这是不道德的，比如号称“环法自行车之王”的阿姆斯特朗。不过，他已经被他的祖国美国重罚：取消所有成绩和荣誉，终身禁赛。
3、活化维生素D
经常说，儿童一定要晒太阳，否则会缺钙。那是因为皮肤经过紫外线照射后会产生维生素D。
但是，这个维生素D是没有活性的，必需经过肾脏活化才能产生作用。
肾衰竭以后，活性维生素D缺乏，就会出现钙磷代谢障碍，骨质疏松，病理性骨折，高磷血症等，对全身大血管的危害很大。
钙磷代谢障碍的治疗，除了补钙、补充活性维生素D之外，许多患者还要使用降磷药物。
此外，肾衰竭发生后，过多的盐和大量蛋白蛋白摄入会增加肾脏负担，所以，要求慢性肾衰竭患者一定要低盐、低脂、优质低蛋白饮食。
对蛋白的要求说，少吃点，吃好点。牛奶、鸡蛋是最优质蛋白，比野味的质量高得多，可以选择；精肉、鱼肉也是优质蛋白，也可以适量选择。
她提到的豆制品，根据年国家颁布的营养标准，大豆蛋白也是优质蛋白，也可以适量选择。
六
结语
结语很重要。
慢性肾脏病是不可逆的，积极治疗的目的不是“根治”，而是延缓疾病的进展。
凡标榜“根治”者，十有八九是骗子。
亡羊补牢，什么时候都不晚。
完
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原标题：《这个病例堪称肾炎治疗教材，但正确了开头，却没有正确结局》
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